Lettre type de réclamation en cas de refus de prise en charge ALD

Lettre initialement publiée dans le cadre de l’article : Que faire si la CPAM me refuse une prise en charge ALD ?


Prénom Nom
Adresse
Numéro de téléphone
Adresse email
Numéro de sécurité sociale : x.xx.xx.xx.xxx.xxx.xx

L’Assurance Maladie du département
Commission Recours Amiable
Code postal

Monsieur le président de la Commission de recours amiable de l’Assurance Maladie du département,

Par la lettre datée du jour mois année, la caisse primaire d’Assurance-maladie dont je dépends (CPAM du département) a refusé de faire droit au remboursement de soins médicaux liés à une pathologie en Affection de longue durée hors liste (mammoplastie reconstructrice codifiée QEMA004 dans le cadre d’un parcours de changement de genre) au motif que (je reprends vos termes) :

  • ”Le suivi d’au moins deux ans par une équipe spécialisée composée d’un psychiatre, d’un endocrinologue et si possible d’un chirurgien,
  • La rédaction d’un certificat co-signé par ces spécialistes mentionnant le diagnostic, leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux et les motifs médicaux  justifiant la réalisation des actes hors de France lorsque cela est demandé”

La lettre de notification de refus m’a été adressée le jour mois année

Je considère cette décision comme non justifiée, et ce pour les raisons suivantes : 

  1. Les motifs du refus du Nom du médecin conseil, Médecin Conseil de la CPAM du département font référence au protocole de soins obligatoire antérieurement à 2010, où l’Affection de Longue Durée pour changement de genre était encore listée et apparentée à une maladie psychiatrique.

    Il n’est donc aujourd’hui plus obligatoire de suivre un parcours auprès des équipes de la SOFECT pour pouvoir prétendre à un remboursement de la part des différents organismes de Sécurité Sociale avec notamment l’obligation d’un suivi psychiatrique de plus de deux ans. Je suis suivie par ailleurs sur ce sujet par un psychiatre libéral depuis mois année.

    Je me permets aussi de vous rappeler que la directive de 1989 traitant de ce sujet à été cassée par la cour de cassation en 2004 rendant obligatoire la prise en charge par les différentes Caisses Primaires d’Assurances Maladies des soins liés aux parcours des personnes transgenres.

    Enfin, et faisant référence au protocoles de soins liés à mon Affection de Longue Durée, mentionnant “Chirurgie Plastique” en mois année, et “Chirurgies” lors de mon renouvellement, il aurait normalement été inutile pour le praticien d’avoir à effectuer une demande d’entente préalable puisque les soins effectués sont dans le cadre de ce dit protocole.

  2. La réponse apportée par le Nom du médecin conseil, Médecin Conseil de la CPAM du département par courrier daté du jour mois année, est hors délais au sens légal de l’Art. R.165-23 du Code de la Sécurité Sociale (“L’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L.165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable”)

    Or, la demande d’entente préalable a été envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception le jour mois année et reçue par la CPAM du département le jour mois année, la CPAM du département avait donc jusqu’au jour mois année (15 jours calendaires) pour invoquer tout refus administratif.

N’ayant aucune réponse de la part de ma CPAM, postérieurement à cette date, il a été décidé conjointement avec le chirurgien de pratiquer les soins le jour mois année.

C’est pourquoi je souhaiterais que la commission que vous présidez procède à un nouvel examen de mon dossier. Vous trouverez ci-joint tous les documents nécessaires qui vous permettront de statuer en connaissance de cause. 

Je vous prie de croire, Monsieur le président, en l’assurance de mes salutation distinguées.

Nom Prénom
Signature

P.J. : Copie du courrier de la Sécurité Sociale me notifiant sa décision, plus divers documents justifiant ma requête, à savoir :

  • Copie des demandes de protocoles en Affection de Longue Durée mentionnant les mentions “chirurgie plastique” et “Chirurgies”,
  • Copie de l’attestation de mon psychiatre traitant ce sujet,
  • Copie de ma dernière attestation de Sécurité Sociale, qui a été modifiée le jour mois année, actant le changement de civilité et de numéro de sécurité sociale et faisant mention de mon ALD hors liste.
  • Copie du courrier de refus de la CPAM et de l’accusé de réception daté du jour mois année.

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