Comprendre les remboursements de la sécurité sociale

En bref

Pour connaître le montant d’un remboursement d’une consultation, d’un acte médical ou d’un médicament, il faut connaître 3 éléments :

  • le montant de la base de remboursement (ou tarif de convention) (BR)
  • le taux de remboursement par le régime obligatoire (RO)
  • le taux de remboursement par votre complémentaire, si vous en avez une

Pour une consultation chez le généraliste, la base de remboursement est de 25€, et le taux du régime obligatoire de 70 %. La sécu vous rembourse 17€ et votre complémentaire le reste.

Les médicaments et les actes médicaux ne sont couverts qu’à certaines conditions. Les médicaments doivent être prescrits pour l’usage pour lequel ils sont autorisés. Les actes médicaux doivent être fait pour les motifs pour lesquels l’assurance maladie considère qu’ils sont indiqués.

En détail

Pour entrer dans le détail, il faut comprendre les notions de régime obligatoire, de complémentaire, ou encore la classification des actes médicaux, etc. Ça peut paraître complexe, mais une fois maîtrisé, on est bien mieux armé·e pour sa transition !

Le régime obligatoire et la complémentaire santé

Toute personne qui réside en France avec des papiers, quelque soit sa nationalité, dépend d’un régime obligatoire de sécurité sociale. Dans 96 % dans cas, elle dépend aussi d’une complémentaire santé, rendue obligatoire pour les salariés du privé en 2013.

Régime obligatoire

Le régime obligatoire de sécurité sociale désigne l’organisme qui est en charge de la part obligatoire de vos remboursements. Vous êtes forcément affilié⋅e à un régime obligatoire (RO) de l’assurance maladie.

Pour plus des trois quarts des personnes, le régime obligatoire est le régime général, le régime de sécurité sociale des salariés du privés. L’organisme qui gère la branche santé du régime général au niveau national est la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Le site internet qui permet de gérer son affiliation au régime général est ameli.fr.

Il existe de nombreux autres régimes : les agriculteurs, les étudiants, les fonctionnaires, les notaires, les avocats, et bien d’autres professions, voient leur régime obligatoire géré par d’autres organismes.

Complémentaires (mutuelles)

Les complémentaires santé sont des organismes privés avec lesquels vous passez un contrat, et qui viennent compléter les remboursements du régime obligatoire. On les appelle parfois « mutuelles », mais c’est un abus de langage, car seule une partie des complémentaires santé sont effectivement des mutuelles (qui correspond à une structure juridique particulière).

Dans certains cas, votre complémentaire et votre régime obligatoire est gérée par le même organisme : ainsi la MGEN (pour les professeurs) ou la LMDE (pour les étudiants) offrent un service facultatif de complémentaire santé, tout en étant en charge du régime obligatoire des publics concernés.

Pas de moyen pour payer une mutuelle ? Passez par la complémentaire santé solidaire (C2S)

💡 Si vous n’avez pas les moyens financiers de payer une complémentaire (mutuelle), vous pouvez bénéficier sous condition de ressources de la C2S, la complémentaire santé solidaire. Dans ce cas, votre organisme de rattachement au régime obligatoire prend en charge les services de base d’une complémentaire.

↗️ Voir la page à propos du C2S sur le site du service public

Les remboursements par le régime obligatoire

Sauf exceptions, quelque soit votre régime obligatoire, votre organisme est tenu de rembourser vos soins de la même manière, suivant des règles précises et prédictibles. Ce qui va faire varier les remboursements d’un⋅e patient⋅e à l’autre est la nature des garanties offertes par votre complémentaire, si vous en avez une.

Deux éléments déterminent le montant du remboursement du régime obligatoire (RO), qu’il s’agisse d’une consultation, d’un acte médical ou d’un médicament : la base de remboursement et le taux de remboursement.

  • La base de remboursement est le tarif « officiel » que considère l’assurance maladie pour la consultation ou l’acte médical. Il correspond au « tarif de convention », car c’est le tarif qu’appliquent les professionnels de santé conventionnés avec l’Assurance Maladie (appelés aussi « secteur 1 »). Par exemple, pour une consultation chez un généraliste, ce tarif est de 25 €. Il en va de même pour les médicaments.
  • Le taux de remboursement s’applique alors à la base de remboursement. Le taux varie selon les actes médicaux, les médicaments ou les spécialités de médecine (voir les exemples sur ameli.fr).

Par exemple, pour une consultation chez un généraliste, ce taux est de 70 %. Que vous alliez voir un médecin qui pratique le tarif conventionné ou non (on dit alors qu’il fait des « dépassements d’honoraires »), vous serez donc remboursé⋅e de 70 % de 25 € (moins 1€ de participation forfaitaire qui reste toujours à la charge du patient depuis une loi de 2005).

Remboursements par les complémentaires

Dans la plupart des cas, les complémentaires remboursent au moins la part de la base de remboursement (BR) non couverte par le régime obligatoire (RO).

Si les professionnels que vous rencontrez ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, vous pouvez donc être remboursés à 100 % sur ces soins avec votre complémentaire.

Cependant, pour de nombreuses actes médicaux (opérations, lasers, psychiatrie…) il peut être très difficile de trouver des professionnels qui pratiquent un tarif sans dépassement d’honoraires. Vous allez donc souvent payer plus que le montant de la base de remboursement. C’est là qu’avoir une bonne complémentaire peut faire la différence.

De nombreuses complémentaires affichent en effet des taux supérieurs à 100 % (parfois jusqu’à 200, 300%) pour certains actes médicaux. Cela signifie qu’elle peuvent rembourser au-delà même de la base de remboursement du régime obligatoire (RO), et rembourser une partie ou l’intégralité des dépassements d’honoraires.

Ainsi, si pour un endocrinologue, la base de remboursement est fixée à 30€, mais que votre mutuelle rembourse jusqu’à 200 %, alors vous pouvez aller voir un spécialiste qui pratique des dépassements d’honoraires jusqu’à facturer 60€ la consultation :

  • 70 % de 30€, soit 21€, sera toujours remboursé par le régime obligatoire (c’est le taux du régime obligatoire quelque soit votre situation).
  • Et les 130 % restants, soit 39€, seront pris en charge par votre complémentaire.

Dès lors qu’un contrat est signé avec une complémentaire, celle-ci ne peut refuser l’application des conditions du contrat. Il n’appartient pas à la complémentaire de décider si un acte est remboursable ou non : seule le régime obligatoire en décide.

Ainsi, si le régime obligatoire valide le remboursement de votre épilation laser (et donc vous verse 70 % de la base de remboursement), et que le contrat de votre mutuelle prévoit qu’elle vous verse le 30 % restant, celle-ci ne peut pas le refuser.

Tiers-payant

Certains professionnels de santé offrent ce qu’on appelle le « tiers-payant », facilité notamment par sa gestion électronique par la Carte Vitale.

Lorsque le tiers-payant s’applique sur tout ou sur une une partie du montant, vous ne payez pas le professionnel, qui se fait payer directement par l’organisme ou les organismes en charge des remboursements.

Le tiers-payant peut ne s’appliquer qu’au régime obligatoire, ou au régime obligatoire et à la complémentaire, en fonction des conventions passées entre le professionnel et votre organisme de complémentaire. Dans ce dernier cas, si le professionnel ne pratique pas de dépassement d’honoraire, vous n’avez souvent à avancer aucun frais. C’est ainsi souvent le cas lors d’analyses médicales, où 100 % des frais sont réglés directement par votre régime obligatoire et votre complémentaire.

Est-ce que j’ai besoin d’avoir l’ALD ?

Une ALD liste un certain nombre de soins pour lesquels exceptionnellement le taux de remboursement du régime obligatoire sera de 100 % de la base de remboursement.

C’est à dire que vous serez remboursé·e à 100% du « tarif officiel » au lieu de 70% pour un généraliste ou un endocrinologue par exemple, hors dépassement d’honoraires.

Elle oblige aussi les professionnels à pratiquer le tiers payant sur les soins listés. La complémentaire n’a donc pas à compléter le taux de remboursement habituellement partiel du régime obligatoire.

Si vous ne disposez pas d’une bonne complémentaire ou vous ne pouvez pas avancer les frais avant d’être remboursés, alors l’ALD peut être utile pour vous.
Autrement, vous pouvez vous en passer : l’ALD est une information qui vous « out » auprès des professionnels de santé et des banques / assurances.

L’ALD ne couvre en revanche pas les dépassements d’honoraire : on parle toujours de 100 % de la base de remboursement. Seule une bonne complémentaire peut vous permettre de couvrir une partie des dépassements d’honoraires.

Comment savoir si je serai remboursé⋅e pour mon opération / ma consultation ?

Les médicaments, pour être remboursés, doivent être prescris pour un usage qui correspond à leur autorisation de mise sur le marché (AMM). Ainsi, en théorie, les hormones ne sont pas remboursées par la sécurité sociale pour une transition, car c’est pour d’autres usages qu’elles ont été autorisées à la mise sur le marché (par exemple, pour les œstrogènes, le traitement de la ménopause).

Cependant, en pratique, si le médecin n’inscrit pas sur l’ordonnance que la prescription est « hors AMM », ce n’est pas au pharmacien de le déterminer, et vous serez remboursé·e.

Les actes médicaux sont remboursés s’ils sont fait selon une indication validée par l’assurance maladie. Le plus simple est de se référer directement à la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Ainsi sur la page de l’acte QZNP030, qui désigne une séance d’épilation laser, on peut lire « Indication : hypertrichose pathologique, hirsutisme confirmé et documenté , transsexuel ». Il vous faut donc une ordonnance indiquant un de ces motifs pour être remboursée.

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Documentation

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