Prénom Nom du psychiatre
Psychologue – psychanalyste (ou autre, suivant la profession)
Adresse du cabinet

Je, soussigné·e, Prénom Nom du psychiatre, atteste recevoir depuis le date M/Mme Prénom Nom du patient (Deadname du patient pour l’état civil).

Le/La patient/patiente présente une dysphorie de genre, sans pathologie associée. Il convient donc de l’accompagner dans sa démarche de transition et de réassignation sexuelle, afin de la reconnaître sous son identité masculine/féminine.

Pour faire valoir ce que de droit,

{Signature du psychiatre}