NOM Prénom du psychiatre
Psychologue – psychanalyste (ou autre, suivant la profession)
Adresse du cabinet

Je, soussigné·e, Prénom Nom du psychiatre, atteste recevoir depuis le date M./Mme Prénom Nom du patient (prénom de naissance du patient pour l’état civil).

Le patient/La patiente présente une dysphorie de genre, sans pathologie associée. Il convient donc de l’accompagner dans sa démarche de transition et de réassignation sexuelle, afin de le/la reconnaître sous son identité masculine/féminine.

Cela inclut les démarches administratives (changement de prénom et/ou de mention de sexe à l’état civil), les séances d’orthophonie, les traitements hormonaux et les chirurgies (lister celles désirées et celles pour lesquelles c’est encore en interrogation, au cas où vous vous décidez plus tard) que le patient/la patiente souhaitera entreprendre dans ce cadre.

Pour faire valoir ce que de droit,

{Signature du psychiatre}