NOM Prénom du psychiatrePsychologue – psychanalyste (ou autre, suivant la profession) Adresse du cabinet Je, soussigné·e, Prénom Nom du psychiatre, atteste recevoir depuis le date M./Mme Prénom Nom du patient (prénom de naissance du patient pour l’état civil). Le patient/La patiente présente une dysphorie de genre, sans pathologie associée. Il